Seguro Familiar de Salud destinó más de RD$124.696 millones en 2025 y enfrenta desafíos en cobertura

El Seguro Familiar de Salud (SFS) destinó más de RD$124.696 millones durante el año 2025, según datos oficiales de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril). Este monto refleja el gasto acumulado en cobertura para afiliados al sistema de seguridad social dominicano.

En lo que va del año 2026, la ejecución del gasto alcanza los RD$66.447 millones, lo que indica un ritmo de gasto sostenido frente a las crecientes demandas de servicios médicos en el país.

Uno de los principales desafíos identificados por la Sisalril es reducir el gasto de bolsillo de los afiliados, especialmente en áreas como medicamentos ambulatorios, procedimientos de alto costo, tratamientos oncológicos y servicios de salud mental.

Prioridades para fortalecer la cobertura del SFS

La Sisalril ha establecido como prioridades estratégicas:

• Mejorar la cobertura de medicamentos ambulatorios
• Ampliar la protección para procedimientos de alto costo
• Fortalecer la atención oncológica
• Avanzar en la implementación efectiva de la Atención Primaria
• Mejorar el acceso y calidad de la atención en salud mental

Estas acciones buscan traducir el crecimiento del sistema en una mayor protección financiera para los afiliados, frente al aumento de la demanda, la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias y los cambios en las necesidades de salud de la población.

Evaluación constante y propuestas técnicas

La Sisalril asegura que evalúa permanentemente la posibilidad de ampliar las prestaciones del Seguro Familiar de Salud. Para ello, elabora y presenta de manera continua propuestas técnicas al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), orientadas a fortalecer el Plan Básico de Salud y reducir el pago directo por parte de los afiliados.

Actualmente, la entidad trabaja en un proyecto para avanzar hacia la atención integral de las enfermedades de la población afiliada, junto con una revisión integral del catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS). También desarrolla iniciativas relacionadas con enfermedades crónicas de alto costo.

Actualización de topes y proceso de aprobación

Sobre los topes de cobertura, la Sisalril explica que el proceso de revisión es permanente a nivel técnico, con presentación periódica de propuestas. Sin embargo, la aprobación definitiva de los topes de cobertura y de la cápita del SFS corresponde exclusivamente al Consejo Nacional de Seguridad Social.

La institución aclaró que, aunque realiza los estudios y formula las recomendaciones, no puede establecer por sí sola una fecha para la entrada en vigor de nuevos montos, ya que la actualización depende de factores técnicos y no solo de la percepción de usuarios o aumento de precios.

Base de las propuestas y seguimiento técnico

Las propuestas de la Sisalril se sustentan en un seguimiento constante de los niveles de consumo, frecuencia de utilización y precios dentro del SFS. Estos datos permiten evaluar la necesidad de incorporar nuevas prestaciones.

Cuando se plantea incluir un medicamento, dispositivo médico o tratamiento, la decisión debe sustentarse en evidencia científica y económica, mediante estudios actuariales, financieros, evaluaciones de tecnologías sanitarias y otros análisis técnicos.

Sanciones y reclamos en 2025

Durante 2025, la Sisalril emitió 23 resoluciones sancionadoras contra prestadores de servicios y administradoras, por un total de 213 millones de pesos en multas.

Los principales reclamos registrados por los afiliados están relacionados con negaciones de cobertura y cobros indebidos, particularmente en los segmentos de medicamentos ambulatorios y procedimientos de alto costo.

La Sisalril sostiene que estos desafíos adquieren mayor relevancia en un contexto donde los avances médicos permiten tratar enfermedades más complejas, pero también elevan significativamente el costo de los tratamientos.