FOMAC: Requisitos y plazos para acceder a medicamentos de alto costo en RD

El Fondo de Medicamentos de Alto Costo (FOMAC) busca garantizar cobertura del 100 % para terapias esenciales mediante un proceso de autorización que verificará diagnóstico, indicación médica y cumplimiento de protocolos. La iniciativa, impulsada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) con aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), responde al alto costo de tratamientos que pueden oscilar entre RD$2 millones y RD$16 millones anuales por paciente, una carga inasumible para muchas familias dominicanas.

Aunque aún se completan aspectos operativos y reglamentarios, se ha anunciado que el proceso de autorización será ágil, con un plazo máximo de 10 días. Para pacientes nuevos, la autorización se estima en aproximadamente cinco días; para quienes ya reciben tratamiento, en dos días; y en casos de urgencia, la respuesta se contempla en un día. Una vez aprobado, el tratamiento se entregará en menos de 48 horas mediante prestadores certificados.

El procedimiento requerirá que los pacientes presenten documentación que acredite: indicación o prescripción médica emitida por el especialista responsable; documentación que confirme el diagnóstico, como informes médicos y resultados de estudios; historial del tratamiento, cuando corresponda; información de afiliación al Seguro Familiar de Salud; y cualquier documentación adicional exigida por el protocolo médico según la enfermedad y el medicamento solicitado.

Estos requisitos son orientativos, ya que la lista oficial de documentos, el formulario de solicitud, el canal de presentación y la entidad responsable aún no han sido publicados. Se confirmarán al divulgarse los procedimientos definitivos del FOMAC.

El esquema anunciado establece las siguientes etapas: el especialista determina la necesidad de la terapia y emite la indicación; el expediente se tramita por el canal establecido con los documentos necesarios; se verifica diagnóstico, prescripción y cumplimiento de protocolos; y tras la autorización, el tratamiento se administra mediante prestadores certificados.

El catálogo inicial del FOMAC incluye 13 medicamentos para enfermedades oncológicas, autoinmunes e inflamatorias, entre ellos: ribociclib, palbociclib, pembrolizumab, adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab, tocilizumab, ustekinumab, blinatumomab, PEG-asparaginasa, octreótide y risdiplam. Su inclusión no garantiza acceso automático, ya que la autorización dependerá de que la condición médica y la indicación terapéutica cumplan con los criterios establecidos.

Uno de los objetivos principales del FOMAC es asegurar cobertura del 100 % sin copagos, límites anuales ni pagos diferenciales. Se proyecta que el fondo beneficiará a 6,447 pacientes durante los próximos 10 años, considerando casos ya diagnosticados y nuevos identificados. En una primera etapa, se estima un impacto en 3,344 pacientes.