Diferencia de precios en tomografía revela inconsistencias en cobertura de ARS

Una paciente identificada como María (nombre ficticio) acudió a un centro médico privado en Santo Domingo para realizarse una tomografía axial computarizada de senos paranasales como estudio de control tras una cirugía previa por mucocele. Aunque el procedimiento estaba contemplado dentro de su cobertura en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), surgieron dudas al comparar los montos facturados por el establecimiento y los autorizados por su Administradora de Riesgos de Salud (ARS).

El centro médico registró un costo de RD$3,000 por la tomografía, de los cuales RD$2,165.68 estaban cubiertos por el SFS dentro del Plan de Servicios de Salud (PDSS), dejando una responsabilidad inicial de RD$834.32 para la afiliada. Sin embargo, la autorización emitida por la ARS estableció un valor diferente para el mismo servicio: RD$2,707.10, lo que generó una discrepancia de RD$292.90 respecto al monto hospitalario.

Con la cobertura mantenida por la ARS en RD$2,165.68, el copago correspondiente según su autorización sería de aproximadamente RD$541.42, es decir, RD$292.90 menos que lo inicialmente calculado por el centro médico. Esta diferencia llevó a María a cuestionar qué conceptos estaban incluidos en el precio del estudio y si existían cargos adicionales no contemplados en la cobertura.

Un experto en Seguridad Social consultado por el caso explicó que algunos centros médicos están cobrando por separado ciertos insumos utilizados en los procedimientos, una práctica que, según indicó, se está volviendo más frecuente y que termina aumentando el gasto de bolsillo de los afiliados. "Ellos están cobrando por fuera los insumos que usan; una práctica cada vez más frecuente en los centros de salud, aumentando el gasto de bolsillo", especificó el especialista.

El experto añadió que, aunque la diferencia en un solo estudio pueda parecer pequeña, estos gastos adicionales se acumulan entre consultas, diagnósticos, medicamentos y otros procedimientos, impactando directamente en la economía del paciente cuando el seguro no asume ciertos costos o cuando los establecimientos facturan conceptos externos a la cobertura.

El caso evidencia una falta de transparencia en la facturación médica que dificulta a los afiliados conocer de antemano el costo real de un servicio cuando el centro de salud y la aseguradora manejan montos distintos para el mismo procedimiento. Esto abre un debate sobre la necesidad de estandarizar los valores de referencia y clarificar qué incluye exactamente el precio de un estudio médico bajo los planes de salud.